Wniosek o przyznanie kompensaty

Sąd Rejonowy w Warszawie

Wydział Cywilny

FORMULARZ WNIOSKUO PRZYZNANIE KOMPENSATY

1. Imię i nazwisko osoby uprawnionejAnna Kowalska

2. Adres osoby uprawnionejul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. Obywatelstwo osoby uprawnionejPolska

4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubieganiasię o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków15.03.2023 r., ul. Miodowa 23, Warszawa. Napad z użyciem noża, w wyniku którego ofiara poniosła śmierć.

5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwapomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą)Córka

6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutekprzestępstwaJan Kowalski, Polska, ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

7. Informacja o rodzaju i wysokości:- poniesionych kosztów leczenia w kwocie 5000 zł- poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie 8000 zł- utraconych zarobków w kwocie 10000 zł- utraconych innych środków utrzymania w kwocie 2000 zł

8. Oświadczam, że uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułuubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia :- utraconych zarobków w kwocie 0 zł od -- innych środków utrzymania w kwocie 0 zł od -- kosztów leczenia w kwocie 1000 zł od NFZ- kosztów pogrzebu w kwocie 0 zł od -

9. Oświadczam, że nie uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułuubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia:- utraconych zarobków w kwocie 10000 zł od -- innych środków utrzymania w kwocie 2000 zł od -- kosztów leczenia w kwocie 4000 zł od -- kosztów pogrzebu w kwocie 8000 zł od -

10. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach,o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacieprzysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).

11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku

12. Zostałem(am) uprzedzony(na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniuodszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułuubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialnośćkarna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

25.05.2023                        Anna Kowalska

Objaśnienia:

1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosłaśmierć na skutek przestępstwa.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:- odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,- odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku nazdrowiu,- inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,- dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasiepopełnienia przestępstwa.

Pouczenie:

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacieprzysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba,której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowaniekarne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowaniakarnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2Kodeksu postępowania karnego.Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniukompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotukompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie,Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrotkompensaty.